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Anamnese- und Vitalcheck

Vitalcheck

persönliche Daten

Seite 1/7 persönliche Daten

Geschlecht
Beziehungsstatus
Kinder
Ausbildung
Arbeitszeiten
Medizinische Fragen

Seite 2/7 medizinische Fragen

Bekannte Erkrankungen
Psychische Erkrankungen
Therapie
Mein Wohlbefinden

Seite 3/7 mein Wohlbefinden

Ich fühle mich zurzeit
Tagsüber fühle ich mich zumeist
Beruflich fühle ich mich
Meine Konzentrationsfähigkeit ist
Wo verortest Du Dich ganz allgemein auf einer Skala von 1-10?
(1 = schlecht, 5 = mittelmäßig, 10 = sehr gut)
* Solltest Du gerade unter Schnupfen, Grippe o.ä. (akute Erkrankungen) leiden, lasse diese in Deiner Einschätzung bitte unberücksichtigt.
Konsumverhalten

Seite 4/7 Konsumverhalten

Tabakkonsum
Alkoholkonsum
Drogenkonsum
Mein Appetit ist
Regelmäßige Mahlzeiten
Frisches Obst oder Gemüse
Ich nehme Nahrungsergänzungsmittel
Ich habe Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Allergien
Ich habe regelmäßige Verdauungsstörungen
Body & Fitness

Seite 5/7 Body & Fitness

Ich bin mit meinem aktuellen Gewicht zufrieden
Mein aktuelles Gewicht macht mir regelmäßig Sorgen
Ich möchte mein Gewicht unbedingt halten
Ich habe häufig richtige Heißhungerattacken
Ich möchte an Gewicht zunehmen
Ich möchte an Gewicht abnehmen
Bewegung/Sport mache ich
Ich übe folgende Sportarten aus
Ich war in meiner Vergangenheit sportlich aktiv, auch wenn ich heute keinen Sport mehr betreibe
Schlafverhalten

Seite 6/7 Schlafverhalten

Zum Einschlafen brauche ich
Ich schlafe in der Nacht
Mein Schlaf ist
Ich schnarche
Ich bin ein
Ich habe den Eindruck, das ist für meinen Körper
Abschlussfragen

Seite 7/7 Abschlussfragen

Wo siehst Du persönlich Stärken und Schwächen in Deiner Lebensführung?

Für welche gesundheitszuträglichen Änderungen im Lebensstil könntest Du Dich leicht motivieren, was fällt Dir schwer?

Wo siehst Du Dich in 10 Jahren? Was ist Dir fu?r Deine Lebensqualita?t besonders wichtig?

Raum für weitere Anmerkungen

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